Plano de saúde: transtorno do espectro autista

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA, SALVO EM RELAÇÃO À EQUOTERAPIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao recurso especial, mantendo a condenação de operadora de plano de saúde ao custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

2. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA, com eficácia científica reconhecida, é obrigatória, ainda que não estejam expressamente previstas no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado, no que se inclui o método ABA.

3. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas portadoras de deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devido à ausência atual de comprovação científica de sua eficácia para TEA.

4. A negativa de cobertura de tratamentos prescritos, quando considerada ilícita, gera o dever de reparação de danos materiais, sendo o reembolso limitado às despesas comprovadas e relacionadas aos tratamentos reconhecidos como obrigatórios.

5. Agravo interno parcialmente provido, apenas para excluir o custeio da equoterapia, com eficácia prospectiva.