Agrvo em recurso especial e recurso especiail: plano de saúde

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRVO EM RECURSO ESPECIAL E RECURSO ESPECIAIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. NÃO CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial e Agravo em Recurso Especial interpostos, respectivamente, por Pedro Kaique Viana Matoso e pela operadora São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. O primeiro, contra acórdão que negou provimento ao pedido de indenização por danos morais diante da negativa de cobertura de cirurgia eletiva. O segundo, contra decisão que determinou o custeio de materiais cirúrgicos específicos indicados por médico particular, sem a instauração de junta médica pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:(i) verificar se a negativa de cobertura de cirurgia eletiva por plano de saúde configura, por si só, dano moral indenizável;(ii) definir se é admissível, em sede de recurso especial, a revisão da obrigação de custeio de materiais cirúrgicos diante da ausência de instauração de junta médica e da alegação de restrição contratual quanto à marca dos insumos utilizados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que o inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo em hipóteses de agravamento do estado de saúde ou risco à vida do beneficiário, o que não se verifica no caso concreto por se tratar de cirurgia eletiva sem demonstração de abalo psicológico ou prejuízo à integridade física.

4. A negativa de cobertura não implicou lesão a direitos de personalidade, conforme reconhecido pelo acórdão recorrido, alinhado à jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.904.488/PR).

5. O recurso especial interposto por Pedro Kaique não apresenta elementos suficientes para afastar a incidência da Súmula 7/STJ, pois a pretensão recursal exige reexame do acervo probatório e das circunstâncias fáticas específicas do caso.

6. Quanto ao agravo emrecurso especial da operadora, a decisão de origem fundamentou-se na ausência de instauração da junta médica obrigatória, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e na inexistência de indicação alternativa válida pela operadora quanto às marcas dos materiais autorizados.

7. O acolhimento da tese recursal da operadora exigiria nova análise das provas produzidas nos autos e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ.

8. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o reexame de provas e a interpretação de cláusulas contratuais são inadmissíveis na via especial, sendo inaplicável a pretensão recursal que não demonstra de forma objetiva a possibilidade de revaloração jurídica dos fatos já fixados (AgInt no AREsp 2.753.530/SC).

IV. DISPOSITIVO

9. Recursos não conhecidos.