Plano de saúde: cobertura de prótese customizada

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. Caso em exame

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, sob o fundamento de que o acórdão recorrido está em consonância com a nova disposição legal sobre a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022.

2. O recorrido, beneficiário de plano de saúde, teve indicação de cirurgia de artroplastia da ATM bilateral com prótese customizada, mas a operadora recusou-se a custear alguns materiais solicitados.

3. A Corte Estadual entendeu que a tabela geral de auxílio Cassi (TGA) prevê cobertura para os procedimentos requisitados e que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a comprovação científica e o plano terapêutico apresentados.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de prótese customizada para cirurgia de artroplastia da ATM bilateral, não listada no rol da ANS, é abusiva à luz da Lei nº 14.454/2022.

5. A questão também envolve a análise da possibilidade de reexame de fatos e provas em recurso especial, conforme a Súmula 7/STJ.

III. Razões de decidir

6. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendações de órgãos técnicos.

7. A análise do acórdão recorrido não pode ser alterada em recurso especial, pois exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.

8. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.

IV. Dispositivo

9. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.