Plano de saúde: cobertura de medicamento fora do rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ÓBICES AO CONHECIMENTO DO RECURSO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão em apelação cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a sentença e não proveu o recurso.

2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer em plano de saúde sobre custeio do medicamento Fabrazyme para Doença de Fabry, conforme prescrição médica, com relatórios periódicos e manutenção até alta.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a obrigação de fazer, condenando ao custeio do medicamento conforme prescrição, com relatórios periódicos e honorários fixados em 10%.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e majorando os honorários para 12%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o acórdão violou a Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4, ao impor cobertura de tratamento não listado no rol da ANS; (ii) saber se o acórdão violou a Lei n. 9.656/1998, art. 10, I, ao ampliar a cobertura contratual sem previsão; (iii) saber se o acórdão violou a Lei n. 9.961/2000, art. 4, III, ao usurpar a competência regulatória da ANS; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e aos requisitos de mitigação da taxatividade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em conformidade com a orientação desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e os critérios para excepcional cobertura.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a pretensão recursal demanda reexame de matéria fática, notadamente a verificação da eficácia do tratamento e da inexistência de substituto terapêutico.

8. O dissídio jurisprudencial não é conhecido quando há óbices sumulares que impedem o exame do recurso pela alínea a.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se encontra em conformidade com a orientação desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e os critérios para excepcional cobertura. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame de matéria fática, como a verificação da eficácia do tratamento e da inexistência de substituto terapêutico. 3. O dissídio jurisprudencial não é conhecido quando há óbices sumulares que impedem o exame do recurso pela alínea a".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/ 1998, arts. 10, § 4, §§ 12 e 13; Lei n. 9.961/2000, art. 4, III; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.