Plano de saúde: órtese

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE. INDICAÇÃO MÉDICA. ESSENCIAL À EFICÁCIA DO ATO CIRÚRGICO. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS. DANOS MORAIS IN RE IPSA. AFASTADOS.

1. Cinge-se a controvérsia principal dos autos a definir a obrigatoriedade ou não do custeio de órtese ligada à reabilitação pós-operatória de diparesia espástica.

2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido da obrigatoriedade do custeio, pela operadora de plano de saúde, de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico. Com efeito, "é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor" (AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021).

3. O Tribunal de origem concluiu, mediante a análise das provas dos autos, que a órtese pleiteada é essencial à eficácia do procedimento cirúrgico realizado no centro de reabilitação. Alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas. Súmula 7/STJ.

4. O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde ao negar cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente.

5. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Merece reforma o acórdão, portanto, nesse ponto. Recurso especial conhecido em parte e provido em parte tão somente para afastar a condenação no pagamento de danos morais.