Plano de saúde: negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. ÍNDOLE ABUSIVA. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos pelo médico do paciente, ainda que para uso off-label ou em caráter experimental, especialmente em casos de tratamento de câncer.

2. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, conforme os critérios estabelecidos no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

3. A negativa de cobertura, no caso concreto, foi considerada abusiva, pois os medicamentos possuem registro na ANVISA, estão incluídos no rol da ANS e são imprescindíveis para o tratamento do autor, conforme prescrição médica.

4. A análise de fatos e provas realizada pelas instâncias ordinárias não pode ser revista em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ.

5. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial.