Plano de saúde: cobertura de tratamento fora do rol da ANS

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade do recurso especial, fundada na Súmula n. 284 do STF quanto aos arts. 1.022, I e II, do CPC, na Súmula n. 83 do STJ quanto ao art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998, e na Súmula n. 7 do STJ quanto aos arts. 369 e 371 do CPC.

2. A controvérsia diz respeito à obrigação de fazer consistente no custeio de neuromodulação pela terapia REAC (protocolo ONPF) e na restituição de valores despendidos.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e fixou honorários de 10%, com exigibilidade suspensa pela gratuidade.

4. A Corte de origem manteve a sentença, rejeitou o cerceamento de defesa e majorou os honorários para 12%; os embargos de declaração foram parcialmente providos apenas para correção de erros materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 1.022, I e II, do CPC, por omissão, contradição ou obscuridade na análise das provas e na rejeição da instrução; (ii) saber se houve cerceamento de defesa em afronta aos arts. 369 e 371 do CPC, diante do indeferimento de provas consideradas essenciais; e (iii) saber se o acórdão recorrido contrariou o art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998 ao exigir comprovação de eficácia superior em relação aos tratamentos do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação dos arts. 1.022, I e II, do CPC, porque o acórdão recorrido enfrentou de forma clara e suficiente os pontos essenciais, inclusive a suficiência do parecer do NatJus e a desnecessidade de dilação probatória, inexistindo omissão ou contradição.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório quanto à suficiência das provas e ao alegado prejuízo pelo indeferimento da instrução, relativamente ao cerceamento de defesa e à valoração probatória.

8. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte sobre a necessidade de comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações técnicas para cobertura excepcional de tratamento não previsto no rol da ANS, relativamente ao art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Não se verifica a alegada violação dos arts. 1.022, I e II, do CPC quando o acórdão recorrido enfrenta de modo claro e suficiente os pontos essenciais, inclusive a utilidade da prova requerida. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a tese recursal exige o reexame do acervo fático-probatório quanto ao cerceamento de defesa e à suficiência das provas. 3. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido aplica a orientação do STJ sobre fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando não há comprovação técnica para cobertura excepcional, relativamente ao art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III, a; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, I; CPC, arts. 1.022, I e II, 1.024, § 2º, 369, 371, 489, § 1º, e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 284; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.