Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA. LEGITIMIDADE ATIVA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discute a negativa de cobertura de sessões de hemodiálise prescritas por médico assistente, sob alegação de exclusão contratual em contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei 9.656/98.

2. O Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e condenando a operadora ao pagamento das despesas hospitalares no valor de R$ 10.429,21, com correção monetária e juros de mora ajustados.

3. A recorrente alegou violação de dispositivos legais e constitucionais, sustentando a legitimidade das cláusulas contratuais limitativas, a ilegitimidade ativa do autor e a impossibilidade de adaptação compulsória do contrato antigo às disposições da Lei 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de sessões de hemodiálise prescritas por médico assistente, em contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, configura índole abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

5. Outra questão em discussão é a legitimidade ativa do autor para pleitear o ressarcimento das despesas hospitalares, considerando que foi a pessoa cobrada pelos custos do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A jurisprudência consolidada do STJ admite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para aferir a natureza abusiva de cláusulas restritivas em contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei 9.656/98, mesmo que não adaptados.

7. A negativa de cobertura de sessões de hemodiálise prescritas por médico assistente, sem indicação de alternativas de tratamento, configura índole abusiva, pois ameaça o objeto do contrato e coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem.

8. O autor possui legitimidade ativa para pleitear o ressarcimento das despesas hospitalares, por ter sido a pessoa cobrada pelos custos do tratamento, conforme entendimento do Tribunal de origem.

9. A reapreciação das conclusões do acórdão recorrido quanto à legitimidade ativa do autor demandaria revolvimento do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.

10. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ, motivo pelo qual incide a Súmula 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

11. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.