Plano de saúde: fornecimento de órtese e sapatos ortopédicos (memo shoes) não ligados a ato cirúrgico

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE E SAPATOS ORTOPÉDICOS (MEMO SHOES) NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. DISTINÇÃO EM RELAÇÃO AO MÉTODO THERASUIT/PEDIASUIT. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. O recurso. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento a recurso especial de operadora de plano de saúde, reformando acórdão de Tribunal de Justiça estadual que havia julgado procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, para determinar o custeio de sapatos ortopédicos (Memo Shoes) e órteses a beneficiária portadora de síndrome genética CDKL5, epilepsia de difícil controle e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

2. Fato relevante. O acórdão recorrido reconheceu como indevida a recusa de cobertura, reputando abusiva a cláusula contratual excludente e afirmando que o material estaria incluído no tratamento multidisciplinar da beneficiária e que o rol da ANS não seria taxativo.

3. A decisão agravada. A decisão monocrática deu parcial provimento ao recurso especial para reconhecer a legalidade da exclusão de cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico, com fundamento no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e na jurisprudência do STJ, julgando improcedente o pedido autoral e invertendo os ônus sucumbenciais.

4. A insurgência. No agravo interno, a parte agravante sustenta que o entendimento aplicado foi superado em razão de precedente da Segunda Seção (REsp n. 2.108.440/GO), que teria reconhecido a obrigatoriedade de custeio de equipamentos necessários à realização de terapias de cobertura obrigatória (Therasuit, Pediasuit, Bobath), requerendo a reforma da decisão monocrática para manter os acórdãos das instâncias ordinárias.

II. Questão em discussão

5. A questão em discussão consiste em saber se (i) o precedente da Segunda Seção que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do método Pediasuit/Therasuit como protocolo de tratamento intensivo impõe, também, o custeio autônomo de sapatos ortopédicos (Memo Shoes) e órteses indicados para uso contínuo pelo beneficiário; e (ii) o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 autoriza a exclusão contratual da cobertura de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, ainda que prescritas como complementares a tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de doença grave.

III. Razões de decidir

6. O método Therasuit configura protocolo de fisioterapia intensiva voltado à reabilitação de distúrbios neurológicos, realizado em ambiente clínico com utilização de veste terapêutica e equipamentos próprios integrados ao procedimento fisioterápico, não se confundindo com o fornecimento autônomo de equipamento individual, como sapato ortopédico, para uso contínuo pelo paciente.

7. No precedente da Segunda Seção (REsp n. 2.108.440/GO), reconheceu-se a obrigatoriedade de cobertura do método Pediasuit/Therasuit enquanto técnica empregada durante sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, em razão de sua não caracterização como tratamento experimental e de sua inserção no contexto de procedimentos já previstos no rol da ANS, não tendo sido examinada a obrigação de custeio de órteses ou equipamentos de uso domiciliar não vinculados a ato cirúrgico.

8. As órteses e vestes terapêuticas inerentes ao método Therasuit integram o próprio procedimento realizado em clínica especializada, ao passo que os sapatos ortopédicos e órteses pleiteados constituem dispositivos para uso contínuo e domiciliar, sem relação direta com ato cirúrgico específico, o que afasta a equiparação com o protocolo terapêutico objeto do precedente invocado pela agravante.

9. A orientação jurisprudencial consolidada do STJ afirma que o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 autoriza a exclusão contratual da cobertura de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, sendo obrigação das operadoras custear apenas dispositivos médicos que guardem relação direta com procedimento assistencial coberto, especialmente quando vinculado a intervenção cirúrgica.

10. Ao impor o custeio de sapatos ortopédicos e órteses como complementos ao tratamento multidisciplinar, o acórdão recorrido afastou a incidência expressa do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, em desconformidade com a jurisprudência dominante desta Corte, que reputa lícita a exclusão de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico.

11. Os fundamentos deduzidos no agravo interno não infirmam a decisão monocrática, que se encontra alinhada à orientação consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ e impondo a manutenção do decisum agravado.

IV. Dispositivo

12. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, mantida a decisão monocrática que deu parcial provimento ao recurso especial para reconhecer a licitude da exclusão de cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico, julgar improcedente o pedido autoral e inverter os ônus sucumbenciais.