Plano de saúde: cobertura de tratamento multidisciplinar

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE; COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NATUREZA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em ação de obrigação de fazer c/c tutela provisória e danos morais; pretensão recursal não conhecida.

2. A controvérsia versa sobre custeio integral de tratamento multidisciplinar, sem limite de sessões, com método Therasuit, hidroterapia e fornecimento de órteses para pés e punhos, e sobre danos morais.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau tornou definitiva a liminar, condenou ao custeio do tratamento e rejeitou os danos morais.

4. A Corte de origem manteve o custeio integral, sem limite de sessões, com fornecimento de órteses, e condenou ao pagamento de danos morais em R$ 10.000,00, majorando honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora deve custear o método Therasuit, a hidroterapia e as órteses, ainda que não previstos no rol da ANS, à luz dos arts. 10, I, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 1º, 3º e 4º da Lei n. 9.961/2000; (ii) saber se é devida a exclusão da condenação por danos morais por ausência de conduta ilícita; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O dever de cobertura para terapias como Therasuit e hidroterapia está em sintonia com a orientação da Segunda Seção do STJ, incidindo a Súmula n. 83 do STJ. 7.A revisão das conclusões quanto à necessidade clínica e ao fornecimento de órteses demanda reexame de provas e cláusulas contratuais, atraindo as Súmulas n. 7 e 5 do STJ.

8. A discussão fundada em atos normativos secundários (RN ANS n. 465/2021) não é cabível em recurso especial.

9. Quanto aos danos morais, há deficiência de fundamentação, incidindo a Súmula n. 284 do STF.

10. A imposição de óbices pela alínea a, resta inviável o conhecimento pela alínea c, conforme precedentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre a cobertura de terapias como Therasuit e hidroterapia.

2. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para obstar o reexame do conjunto probatório sobre a necessidade médica e a eficácia do tratamento. 3. Não é cabível a análise de atos normativos secundários da ANS. 4. A deficiência de fundamentação quanto aos danos morais impede o conhecimento do recurso, nos termos da Súmula n. 284 do STF. 5. A incidência de óbices pela alínea a obsta o conhecimento do dissídio pela alínea c."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, I, § 4º; Lei n. 9.961/2000, arts. 1º, 3º e 4º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, Súmulas n. 5, 7 e 83; STF, Súmula n. 284.