Plano de saúde: medicação intravenosa ambulatorial

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA AMBULATORIAL. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que manteve acórdão de procedência em ação de obrigação de fazer, visando ao fornecimento do medicamento Aclasta (ácido zoledrônico) para tratamento de osteoporose, prescrito para administração anual por via intravenosa em ambiente hospitalar, cuja cobertura foi negada sob o argumento de ausência no rol da ANS e de não obrigatoriedade em regime ambulatorial.

2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicação intravenosa de uso ambulatorial/hospitalar prescrita pelo médico assistente, ainda que não conste do rol da ANS, à luz da Lei 14.454/2022 e da jurisprudência quanto à impossibilidade de limitação de tratamentos para doença coberta.

3. Medicação intravenosa que demanda supervisão direta de profissional habilitado não se caracteriza como tratamento domiciliar, configurando medicação assistida de uso ambulatorial, com cobertura obrigatória.

4. A Segunda Seção firmou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação em hipóteses específicas; a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu condiç ões para cobertura de procedimentos não listados, suprimindo a oposição entre rol taxativo e exemplificativo e disciplinando a cobertura quando presentes os requisitos legais.

5. A operadora pode delimitar doenças cobertas, mas não pode restringir tipos de tratamento prescritos para a cura de enfermidade contratualmente coberta; é abusiva a recusa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA e prescrição fundamentada. Agravo interno improvido.