Plano de saúde: negativa de cobertura de prótese

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. DANO MORAL. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de prótese por plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS, e reconheceu danos morais.

2. A operadora de saúde alega que a prótese não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que o contrato firmado não prevê tal cobertura, sendo legítima a recusa.

3. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a indicação médica e a necessidade da prótese para a reabilitação do paciente, além de reconhecer danos morais.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear prótese não listada no rol da ANS, quando há indicação médica expressa e necessidade para a reabilitação do paciente.

5. Outra questão é a configuração de danos morais pela negativa de cobertura da prótese indicada pelo médico.

III. Razões de decidir

6. A reforma do acórdão demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ.

7. O entendimento do Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência do STJ, que admite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS em casos excepcionais, com indicação médica e necessidade comprovada.

8. A decisão do Tribunal de origem considerou a dignidade da pessoa humana e a necessidade de reabilitação do paciente, justificando a cobertura da prótese e a indenização por danos morais.

IV. Dispositivo

9. Recurso não conhecido.