Plano de saúde: fornecimento de medicamento injetável prescrito para gestante com trombofilia

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. USO AMBULATORIAL. CLEXANE 60MG. APLICAÇÃO SUPERVISIONADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. A demanda foi ajuizada por gestante diagnosticada com trombofilia, pleiteando o fornecimento do medicamento injetável Clexane, prescrito por profissional habilitado, cujo custeio foi recusado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e de tratar-se de medicação para uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Clexane, injetável e de uso ambulatorial, indicado para gestante com trombofilia; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ilícito apto a ensejar indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O medicamento Clexane, embora administrado fora do ambiente hospitalar, é injetável e exige supervisão de profissional habilitado, sendo, portanto, classificado como de uso ambulatorial ou medicação assistida, não se enquadrando na vedação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui apenas medicamentos de autoadministração para uso domiciliar.

4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de medicamentos injetáveis com necessidade de aplicação supervisionada, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando destinados ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente e prescritos por médico assistente.

5. A negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico (gestação de alto risco com risco à vida fetal e materna), configura ato ilícito que atinge direitos da personalidade, justificando a condenação em danos morais.

6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso especial não conhecido.