Plano de saúde: terapia therasuit/pediasuit

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA THERASUIT/PEDIASUIT. NATUREZA NÃO EXPERIMENTAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer em que Recorrente postula a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de tratamento fisioterápico pelo método THERASUIT, prescrito por profissional assistente, tendo sido negada a cobertura sob fundamento de taxatividade do rol da ANS e alegada natureza experimental da técnica.

2. Em rejulgamento determinado por precedente desta Corte, o Tribunal de origem deu provimento à apelação da operadora para afastar a obrigatoriedade de custeio da terapia THERASUIT e rechaçar danos morais, com base na ausência de comprovação de eficácia superior, na exclusão legal de tratamentos experimentais e na classificação como órtese sem cobertura obrigatória.

3. Recurso especial interposto pela Recorrente visando a reforma do acórdão estadual para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura da terapia pelo método THERASUIT, sem limitação de sessões.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a terapia pelo método THERASUIT/PEDIASUIT se enquadra como tratamento clínico experimental nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da RN ANS nº 465/2021, a justificar a exclusão de cobertura; e (ii) se a cobertura de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, previstas no rol da ANS em número ilimitado e sem diretrizes de utilização, impõe à operadora o dever de custear o procedimento indicado pelo profissional assistente, inclusive com a técnica/método empregado durante as sessões.

III. Razões de decidir

5. A Segunda Seção desta Corte, no REsp nº 2.108.440/GO, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, afastou a natureza experimental das denominadas suit terapias e reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, por se tratar de método aplicado em sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, procedimentos previstos no rol da ANS sem diretrizes restritivas. No mesmo sentido há diversos julgados das 3ª e 4ª Turmas (por exemplo, AgInt no AgInt no REsp 2007745/CE; REsp 2193532/MS).

6. Nos termos do art. 17, parágrafo único, I, da RN ANS nº 465/2021, tratamento clínico experimental depende de definição expressa por conselho profissional competente, de ausência de registro/regularização no país ou de uso off label; inexistindo norma do conselho profissional que classifique a técnica como experimental e havendo reconhecimento setorial, não se caracteriza a hipótese de exclusão do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998.

7. O conselho profissional competente reconheceu a eficácia da cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas, elencando-a no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (Resolução nº 561/2022), o que reforça a não experimentalidade e afasta a tese de exclusão com base em órtese não vinculada a ato cirúrgico.

8. A cobertura de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional é ilimitada para beneficiários, competindo ao prestador apto escolher a técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado nas sessões, devendo a operadora garantir o procedimento indicado pelo profissional assistente, conforme parâmetros e manifestações da ANS.

9. À luz da Lei nº 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998), a referência ao rol da ANS não obsta a cobertura quando atendidos critérios legais que permitem a realização de exames ou tratamentos não incluídos expressamente, harmonizando-se com a orientação da Segunda Seção.

IV. Dispositivo

10. Recurso provido para determinar à operadora o dever de cobertura do tratamento pelo método THERASUIT à Recorrente, sem limite de sessões.