Plano de saúde: cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO NÃO CONHECIDO . I. Caso em exame

1. Agravo interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discutia a obrigatoriedade de custeio de lentes intraoculares monofocais indispensáveis à realização de cirurgia de facoemulsificação, prescrita para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária.

2. A sentença de primeiro grau julgou procedente a ação, determinando o custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, reconhecendo a natureza abusiva da cláusula contratual que excluía a cobertura das lentes intraoculares. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e majorando os honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, com fundamento em cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e órteses, em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado.

III. Razões de decidir

4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico é abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e devidamente justificada, especialmente em casos de urgência e risco à saúde do beneficiário.

6. A nova redação da Lei 9.656/98, introduzida pela Lei 14.454/2022, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos específicos.

7. No caso concreto, a necessidade do tratamento foi devidamente comprovada por prescrição médica, sendo indispensável para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária, o que justifica a manutenção da decisão das instâncias ordinárias.

IV. Dispositivo

8. Recurso não conhecido.