Plano de saúde: transtorno do espectro autista

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO. ART. 16, VIII, DA LEI 9.656/1998. LIMITAÇÃO JUDICIAL A DUAS MENSALIDADES E VEDAÇÃO DE COBRANÇA FUTURA DO EXCEDENTE. NEGATIVA DE VIGÊNCIA RECONHECIDA. ADEQUAÇÃO: LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL E PARCELAMENTO DO EXCEDENTE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade, em ação declaratória com discussão sobre coparticipação em plano de saúde para tratamento contínuo de TEA, em que o acórdão local validou a cláusula, mas limitou a cobrança a duas mensalidades e vedou a exigência futura do excedente.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) a interpretação do art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 admite limitar a coparticipação a duas mensalidades e vedar a cobrança futura do saldo excedente; (ii) é juridicamente possível manter a integralidade da coparticipação por procedimento, com limitação do desembolso mensal e parcelamento do excedente; e (iii) há dissídio jurisprudencial suficiente para o conhecimento do recurso especial pela alínea c.

3. A coparticipação prevista em lei e contratualmente válida se harmoniza com a proteção do acesso ao tratamento quando se limita o desembolso mensal do beneficiário e se permite o parcelamento do excedente; a vedação absoluta de cobrança futura descaracteriza o fator moderador e nega vigência ao art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998.

4. O acórdão recorrido reconheceu a validade da cláusula, mas impôs teto absoluto e vedou a cobrança posterior, ao passo que a solução adequada preserva o equilíbrio contratual sem transformar a coparticipação em restrição severa de acesso: limita-se o desembolso mensal em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade e autoriza-se a quitação parcelada do valor excedente até a completa satisfação.

5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.