Plano de saúde: negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a ausência de tratamento eficaz listado e a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado (EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, DJe 3/8/2022).

2. Comprovada nos autos, pelas instâncias ordinárias, a urgência do quadro clínico da paciente e a indicação médica do procedimento, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sobretudo quando não há prova de tratamento alternativo eficaz.

3. A ausência de requerimento da parte ré para produção de prova pericial durante a instrução impossibilita a alegação de nulidade por insuficiência probatória, vedando-se o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

4. Evidenciada a falha na prestação do serviço e os transtornos causados à parte autora, mantém-se a condenação por danos morais, cujo valor arbitrado revela-se proporcional e razoável. Recurso especial conhecido em parte e improvido.