Plano de saúde: negativa de cobertura de tratamento cirúrgico prescrito

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em razão de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito a menor de idade, sob alegação de doença preexistente e cobertura parcial temporária.

2. O Tribunal de origem entendeu que a emergência do procedimento foi inferida do relatório médico, considerando as condições do paciente e o risco de lesão, e que a negativa de cobertura foi abusiva, conforme arts. 12, V, "c" e 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, e Súmulas n. 103 do TJSP e n. 597 do STJ.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, sob alegação de doença preexistente, é abusiva, e se a negativa enseja indenização por danos morais.

4. Outra questão é se a revisão do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ.

III. Razões de decidir

5. O acórdão de origem está alinhado com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para serviços de urgência ou emergência além de 24 horas da contratação (Súmula 597).

6. A recusa de cobertura sem comprovação de má-fé do segurado e sem exigência de exames prévios é ilícita, conforme Súmula 609 do STJ.

7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível em recurso especial se o valor for exorbitante ou ínfimo, o que não se aplica ao caso, incidindo a Súmula 7 do STJ.

IV. Dispositivo

8. Recurso não conhecido.