Plano de saúde: negativa de cobertura

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Indenização por danos morais. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reformou sentença para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de despesas médico-hospitalares e indenização por danos morais.

2. Ação proposta por beneficiário de plano de saúde visando ao cancelamento de cobrança de despesas médico-hospitalares, não inclusão do nome nos órgãos de proteção ao crédito e condenação da operadora ao pagamento das despesas e indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, diante de situação de urgência, autoriza a cobrança das despesas diretamente do hospital e se há responsabilidade da operadora por danos morais.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde foi considerada abusiva pelo Tribunal recorrido, configurando situação de urgência que demanda cobertura integral.

5. O hospital não possui legitimidade para discutir a negativa de cobertura, devendo a operadora do plano de saúde ser responsável pela cobertura integral do tratamento.

6. A responsabilidade pela dívida contraída com o hospital recai sobre os contratantes, não havendo justificativa para afastar tal responsabilidade.

IV. Dispositivo

7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação do hospital ao pagamento de indenização por danos morais e honorários advocatícios, declarando a responsabilidade da operadora do plano de saúde pela cobertura integral do tratamento.