Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve sentença determinando: (i) fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) ressarcimento de R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação; e (iii) custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação.

2. A operadora alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar no rol da ANS. O Tribunal local manteve a sentença, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando os critérios de excepcionalidade previstos na jurisprudência e na Lei nº 14.454/2022.

III. Razões de decidir

4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, conforme jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional.

5. A Lei nº 14.454/2022 positivou os critérios de excepcionalidade, reforçando o rol como referência básica e autorizando cobertura extra rol mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos.

6. No caso concreto, a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação, quadro clínico sensível e coberto contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS.

7. Matéria constitucional não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional.

IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e improvido