Plano de saúde: fornecimento de medicamento injetável para uso em home care

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PARA USO EM HOME CARE. PACIENTE COM TROMBOEMBOLISMO. CUSTEIO. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. A autora, paciente em regime de home care após internação em UTI por quadro de sepse e polineuropatia, teve negado o custeio de medicamento injetável (Clexane 40mg SC) prescrito por médica intensivista para profilaxia de tromboembolismo venoso. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00, além do reembolso de R$ 268,09 por danos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento injetável prescrito para administração em regime de home care; e (ii) estabelecer se o acórdão recorrido violou jurisprudência consolidada do STJ ao reconhecer o dever de custeio da medicação e condenar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso especial não é conhecido, pois o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ.

4. A Corte de origem reconhece que, embora seja lícita a exclusão de medicamentos para uso domiciliar dos contratos de plano de saúde, há exceção quando se tratar de medicação assistida, como na hipótese de medicamento injetável que requer aplicação sob supervisão de profissional habilitado.

5. A jurisprudência do STJ distingue medicamentos de uso exclusivamente domiciliar - autoadministrados e adquiridos em farmácia - daqueles que exigem aplicação técnica ou continuidade de tratamento hospitalar, os quais se enquadram na cobertura obrigatória, especialmente no regime de home care.

6. Por ser o medicamento Clexane de aplicação subcutânea e necessário ao sucesso do tratamento contínuo da paciente em regime de internação domiciliar, sua exclusão pelo plano configura conduta abusiva.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.