Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. REEMBOLSO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos competentes, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98.

2. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, como a fonoaudiologia (laser), é obrigatória quando há prescrição médica e necessidade comprovada, especialmente em casos de doenças graves que demandam tratamentos multidisciplinares.

3. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não há comprovação de eficácia científica nos termos exigidos pela legislação e pela jurisprudência. A ANS expressamente afastou sua obrigatoriedade em parecer técnico.

4. O reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada somente é admitido em casos excepcionais, como urgência ou emergência, nos limites da tabela de preços contratada, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

5. Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso aos preços da tabela da prestadora de assistência à saúde e afastar a cobertura da equoterapia.