Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CIRURGIA ROBÓTICA. COBERTURA NEGADA. OBRIGATORIEDADE AFASTADA. CIRURGIA CONVENCIONAL COBERTA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que concluiu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia robótica indicada por médico assistente para tratamento de adenocarcinoma acinar de próstata, sob alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de cirurgia robótica indicada por médico assistente, com fundamento na taxatividade do rol da ANS e na equivalência terapêutica com o método convencional, é válida à luz da legislação aplicável, especialmente após a alteração promovida pela Lei 14.454/2022.

III. Razões de decidir

3. A cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS é admitida quando inexistente substituto terapêutico eficaz e houver recomendação médica baseada em evidências e respaldo técnico-científico.

4. A Lei 14.454/2022 ampliou as possibilidades de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, tornando os requisitos alternativos, desde que comprovada a eficácia do tratamento ou existam recomendações técnicas de órgãos nacionais ou internacionais de renome.

5. No caso concreto, o Tribunal de origem fundamentou a improcedência do pedido na existência de procedimento cirúrgico convencional eficaz e coberto pelo plano de saúde, com base em parecer técnico do NAT-Jus estadual.

6. A revisão do entendimento adotado na origem quanto à existência dos requisitos necessários para flexibilização do rol da ANS demandaria incursão no acervo probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Resultado do Julgamento: Recurso especial desprovido.