Plano de saúde: medicamento injetável

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO INJETÁVEL. DENOSUMABE. USO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. INCIDÊNCIA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento de uso ambulatorial - Denosumabe - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Síndrome de J gren e Osteoporose que acometem a beneficiária.

2. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).

3. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula nº 7/STJ.

4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes.

5. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

6. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

7. A aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.

8. O Código de Processo Civil impõe que os honorários advocatícios sucumbenciais sejam fixados no patamar de 10% (dez por cento) a 20% (vinte por cento), subsequentemente calculados sobre o valor (I) da condenação, (II) do proveito econômico obtido ou (III) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do diploma processual.

9. Agravo conhecido para conhecer parcialmento do recurso especial e nessa extensão dar-lhe parcial provimento.