Plano de saúde: transtorno do espectro autista

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, afastando a limitação de sessões e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS.

2. O acórdão recorrido reconheceu a prevalência da prescrição médica sobre pareceres técnicos genéricos e afastou cláusulas restritivas, assegurando a realização do tratamento conforme a indicação médica.

3. Embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de omissão, contradição ou obscuridade.

4. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base no rol da ANS é válida, considerando a prescrição médica e a abusividade contratual; (ii) saber se a cobertura de terapias fora do rol da ANS exige comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica de órgãos como Conitec/NatJus; e (iii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão e contradição no acórdão recorrido.

5. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

6. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão enfrentou as questões centrais da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao interesse da recorrente.

7. Recurso especial não provido.