Plano de saúde: coparticipação

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE.

1. Ação de reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.

2. "Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora" (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, DJe de 13/4/2023).

3. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. Julgados do STJ.

4. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.