Plano de saúde: transtorno do espectro autista

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. PEDIDO DE EXTENSÃO DO TRATAMENTO PARA OS AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso Especial interposto por menor, representado por sua genitora, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte que negou provimento à apelação cível, mantendo a improcedência do pedido de custeio da terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar por plano de saúde, bem como a indenização por danos morais decorrentes da suposta negativa abusiva de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde de custear tratamento por terapia ABA em ambientes escolar e domiciliar, com acompanhamento por assistente terapêutico; e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ entende que o custeio de terapias multidisciplinares para beneficiário com transtorno do espectro autista não se estende, salvo previsão contratual expressa, ao ambiente escolar ou domiciliar, especialmente quando realizado por profissional sem regulamentação.

4. A ausência de regulamentação legal da profissão de assistente terapêutico impede o credenciamento junto à operadora, afastando a obrigação de custeio por parte do plano de saúde.

5. A operadora não se recusou a fornecer tratamento ABA em ambiente clínico, de forma que não se configura falha na prestação do serviço ou conduta ilícita capaz de justificar a indenização por danos morais.

6. A modificação do entendimento firmado no acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência pacificada da Corte, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ como impedimento ao conhecimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso especial não conhecido.