Plano de saúde: exame pet scan oncológico

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. DANO MORAL.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a condenação da operadora ao custeio de exame PET SCAN oncológico, prescrito para diagnóstico e tratamento de câncer, e ao pagamento de indenização por danos morais.

2. O exame foi solicitado por médico do paciente para esclarecer imagens captadas em tomografia computadorizada, sendo considerado necessário e urgente por perícia médica. A operadora negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

3. As instâncias ordinárias reconheceram a abusividade da negativa de cobertura, considerando que o contrato previa tratamento para a doença e que o exame era indispensável para o diagnóstico e tratamento. Foi fixada indenização por danos morais em razão da negativa abusiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET SCAN oncológico, prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) verificar se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual desconsidera a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, caracterizando conduta abusiva.

6. A análise das cláusulas contratuais e das provas dos autos pelas instâncias ordinárias concluiu que o exame prescrito era necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor.

7. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula n. 7 do STJ.

8. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET SCAN oncológico vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS.

9. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula n. 83/STJ.

10. A condenação por danos morais foi devidamente analisada pelas instâncias ordinárias, sendo inviável rever as provas na via estreita do recurso especial, conforme Súmula n. 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido.