Plano de saúde: internação hospitalar de urgência

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. IDOSA COM AVC HEMORRÁGICO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SÚMULA 597 STJ. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso Especial interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que confirmou sentença de procedência para reconhecer a abusividade da recusa de internação hospitalar de idosa acometida por AVC hemorrágico, em situação de emergência, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual, fixando indenização por danos morais em R$ 15.000,00. O Tribunal de origem entendeu que, ultrapassadas 24 horas da contratação, a operadora não poderia recusar o atendimento em caso de urgência, com base nos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula nº 597 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a cláusula de carência contratual para internações hospitalares em hipóteses de urgência/emergência, especialmente quando a beneficiária, idosa, necessitava de tratamento imediato em UTI por AVC hemorrágico, após cumprido o prazo de 24 horas da contratação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Súmula 597 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para situações de urgência ou emergência, sendo inaplicável em caso de risco imediato de vida, como no diagnóstico de AVC hemorrágico.

4. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a aplicação de cláusulas contratuais que imponham carência para internações urgentes após o prazo legal de 24 horas, com base na Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C.

5. A reforma do acórdão implicaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de Recurso Especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ.

7. Configurado o dano moral diante da recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, sendo adequado o valor indenizatório de R$ 15.000,00 arbitrado pelas instâncias ordinárias.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.