Plano de saúde coletivo por adesão: rescisão unilateral pela operadora

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. BENEFICIÁRIO MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO CONTÍNUO E INADIÁVEL. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 16, § 1º, VII, C, E 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI Nº 9.656/1998. VEDAÇÃO DE RESCISÃO UNILATERAL. APLICABILIDADE AOS CONTRATOS COLETIVOS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. INAPLICABILIDADE DA TESE DO TEMA 1.082/STJ EM SENTIDO RESTRITIVO. INTERPRETAÇÃO DA RATIO DECIDENDI. PROTEÇÃO DA SAÚDE E INCOLUMIDADE FÍSICA DE MENOR. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. POSSIBILIDADE DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. AUSÊNCIA DE VULNERABILIDADE ASSISTENCIAL NÃO CONFIGURADA. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO ATÉ ALTA MÉDICA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO.

1. A controvérsia principal reside na possibilidade de rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão em que o beneficiário é menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e está em tratamento contínuo, e se tal situação se enquadra na exceção de continuidade assistencial prevista no Tema 1.082/STJ.

2. A vedação de rescisão unilateral de plano de saúde prevista no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, embora originalmente direcionada aos planos individuais e familiares, estende-se, por interpretação teleológica e em observância aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, do direito à vida e à saúde (art. 5º e 6º da CF/88), aos contratos coletivos, quando o beneficiário estiver em tratamento médico contínuo cuja interrupção possa comprometer sua incolumidade física ou agravar significativamente seu quadro de saúde. Precedentes.

3. O tratamento contínuo para TEA impõe a manutenção da contratação, ainda que se trate de plano coletivo por adesão, pois o risco de regressão no desenvolvimento e os prejuízos irreversíveis à saúde e ao desenvolvimento do menor equiparam-se, para os fins de continuidade assistencial, à condição de incolumidade física referida na tese fixada no Tema 1.082/STJ. A tese do Tema 1.082 deve ser interpretada de modo a proteger a vulnerabilidade assistencial do paciente, não se limitando a tratamentos hospitalares ou de urgência/emergência, mas abrangendo aqueles essenciais à plena reabilitação e desenvolvimento da pessoa com deficiência.

4. A existência de portabilidade de carências, nos termos da RN ANS nº 438/2018, embora mitigadora da desassistência, não afasta o caráter abusivo da rescisão em si, tampouco a equiparação à proteção conferida pelo Tema 1.082/STJ quando demonstrada a essencialidade do tratamento na rede credenciada atual.

5. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.