Plano de saúde: rol de procedimentos da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO PROVIDO.

1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos de renome.

2. A Lei 14.454/2022, que prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, não se aplica retroativamente, mas a análise de critérios técnicos para cobertura excepcional já era admitida pela jurisprudência do STJ antes da edição da referida lei.

3. No caso concreto, o tratamento de ECMO foi prescrito em caráter de urgência, com evidências científicas que demonstram sua eficácia, e há parecer técnico da ANS recomendando a cobertura do procedimento em casos de COVID-19, além de notas técnicas favoráveis do e-NatJus.

4. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, desconsiderou a situação concreta e os critérios técnicos aplicáveis, configurando ilicitude.

5. Recurso provido para reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura e condenar a operadora ao ressarcimento do valor desembolsado pela família do paciente.