Plano de saúde: rol de procedimentos da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que manteve a obrigação de custeio do medicamento Palivizumabe (Synagis), afastando a exclusão contratual e privilegiando a prescrição do médico assistente.

2. O acórdão recorrido fundamentou-se no entendimento de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, sem considerar os parâmetros definidos pela Segunda Seção do STJ para a "taxatividade mitigada".

3. O Ministério Público Federal opinou pelo parcial provimento do recurso, para que o Tribunal de origem reexamine a controvérsia à luz das teses uniformizadoras da Segunda Seção do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento com medicamento não incluído no rol da ANS, considerando os critérios excepcionais estabelecidos pela Segunda Seção do STJ para flexibilizar a natureza taxativa do rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, conforme decidido pela Segunda Seção do STJ nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

6. A flexibilização da taxatividade do rol é admitida em caráter excepcional, desde que preenchidos os seguintes requisitos: inexistência de substituto terapêutico eficaz; comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; recomendações de órgãos técnicos de renome; e realização de diálogo interinstitucional, quando possível.

7. A análise dos requisitos excepcionais para flexibilização do rol da ANS demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. Compete ao Tribunal de origem reexaminar a controvérsia à luz das teses uniformizadoras da Segunda Seção do STJ, considerando os critérios excepcionais para flexibilização da taxatividade do rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.