Plano de saúde: rol de procedimentos da ANS

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Reexame necessário. I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte que manteve a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiária portadora de Síndrome de Aicardi Goutieres 2, incluindo fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit.

2. O acórdão recorrido fundamentou-se na natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS e na função social do contrato, sem observar os parâmetros da "taxatividade mitigada" estabelecidos pela Segunda Seção do STJ nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento parcial do recurso para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que este reexamine a controvérsia à luz das teses uniformizadoras da "taxatividade mitigada".

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando os parâmetros da "taxatividade mitigada" e a necessidade de reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais.

III. Razões de decidir

5. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em casos excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências.

6. A análise dos requisitos excepcionais para flexibilização da taxatividade do rol da ANS demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. Compete ao Tribunal de origem reexaminar a controvérsia à luz das teses uniformizadoras da "taxatividade mitigada", pronunciando-se sobre a existência dos requisitos excepcionais para cobertura dos tratamentos pleiteados.

IV. Dispositivo Recurso provido em parte para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos da ANS.