Plano de saúde: rol de procedimentos da ANS

Direito do consumidor. Agravo interno. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Retorno dos autos ao Tribunal de origem. Recurso DESprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que deu parcial provimento ao recurso especial para cassar o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a fim de que a matéria seja examinada à luz da jurisprudência consolidada do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS.

2. A ação originária trata de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência, em que a parte autora pleiteou o fornecimento do medicamento Imunoglobulina Humana Endovenosa, conforme prescrição médica.

3. O Tribunal de origem concluiu pela obrigatoriedade de cobertura do medicamento, considerando o rol da ANS como referência básica, conforme a Lei n. 14.454/2022.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão recorrido analisou adequadamente os requisitos necessários para a mitigação da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

III. Razões de decidir

5. O STJ consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em situações excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como eficácia comprovada do tratamento e recomendações técnicas de órgãos especializados.

6. O acórdão recorrido não analisou os requisitos necessários para a mitigação da taxatividade do rol da ANS, sendo imprescindível o retorno dos autos ao Tribunal de origem para exame da matéria à luz da jurisprudência consolidada do STJ.

7. O reexame de fatos e provas, necessário para verificar a presença de circunstâncias excepcionais, encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ, não podendo ser realizado em recurso especial.

8. A parte agravante não demonstrou situação superveniente que justificasse a alteração da decisão agravada.

IV. Dispositivo e tese

9. Resultado do Julgamento: Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em situações excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos.

2. O reexame de fatos e provas para verificar a presença de circunstâncias excepcionais encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 22/6/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 22/6/ 2022.