Tratamento de urgência: falta de vagas na rede credenciada

DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. FALTA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL FORA DA REDE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação de operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas e à compensação por danos morais, em razão de negativa de cobertura para cirurgia de urgência e tratamento oncológico.

2. A decisão de origem considerou que a urgência do procedimento e a falta de vagas na rede credenciada justificam a necessidade de reembolso integral e que a recusa indevida de cobertura agravou a situação de dor e abalo psicológico do autor, impondo a compensação por danos morais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em situação de urgência, justifica o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e a compensação por danos morais.

III. Razões de decidir

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, em casos de urgência, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando não há oferta de tratamento na rede credenciada.

5. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial em situações de emergência configura danos morais, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário.

6. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior, incidindo a Súmula 83/STJ.

IV. Dispositivo

7. Recurso não provido.