Plano de saúde: fornecimento de medicamento de uso domiciliar

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a sentença de condenação da operadora do plano de saúde ao fornecimento do fármaco enoxaparina a paciente gestante com síndrome antifosfolipídica e ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A Corte estadual entendeu ser nula a cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação para tratamento domiciliar, considerando a relação de consumo desfavorável ao consumidor e a urgência do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme interpretação dos arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar configura prática de ato ilícito, ensejando indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo situações específicas, como antineoplásicos orais e medicação assistida. Improcedência dos pedidos iniciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso provido para se afastar o dever de cobertura do medicamento, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais.

Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar, salvo exceções previstas em lei".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS n. 338/2013, art. 19, § 1º, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024.