Plano de saúde: negativa de cobertura

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimentos e materiais prescritos por médico assistente. Abusividade reconhecida.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária portadora de deformidade dentofacial.

2. A controvérsia envolve negativa parcial de cobertura fundamentada em parecer técnico da junta odontológica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e alegação de cerceamento de defesa por ausência de perícia técnica.

3. O Tribunal de origem rejeitou as alegações de cerceamento de defesa e de inadequação do valor da causa, além de considerar abusiva a negativa de cobertura, fundamentando-se na Súmula nº 102 do TJSP.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico da junta odontológica e na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é legítima.

5. Há também a discussão sobre a alegação de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia técnica.

III. Razões de decidir

6. O juiz, como destinatário das provas, considerou suficientes os elementos constantes nos autos para a formação de sua convicção, dispensando a dilação probatória, o que afasta a alegação de cerceamento de defesa.

7. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente, mesmo que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

8. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como limite absoluto para negar cobertura de tratamentos necessários à saúde do consumidor. 9. A revisão do valor da causa e a análise da legitimidade da negativa de cobertura demandariam reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.

IV. Dispositivo Recurso conhecido em parte e improvido