Plano de saúde em autogestão: exame pet-ct com psma

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR/SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. EXAME PET-CT COM PSMA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE IRRELEVANTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS ARTS. 24 E 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

1. Recurso especial interposto por plano de saúde em autogestão contra acórdão que confirmou sentença de procedência parcial para condenar ao reembolso de exame PET-CT com PSMA, deslocamento do beneficiário e acompanhante, e indenização por danos morais, diante de negativa de cobertura, em contexto de diagnóstico e tratamento oncológico.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) a negativa de cobertura do PET-CT com base no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é legítima, considerando a natureza de autogestão e a suposta inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) o reembolso de despesas fora da rede credenciada pode ser integral ou se deve observar os limites do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; (iii) há dissídio jurisprudencial apto a reformar o acórdão.

3. Em tratamento oncológico, a natureza do rol da ANS é irrelevante para afastar a cobertura de exame necessário, quando comprovada a indicação médica, sendo abusiva a recusa fundada apenas na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização. A manutenção do custeio do PET-CT oncológico está em consonância com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.

4. Ausente o prequestionamento específico dos arts. 24 e 12, VI, da Lei 9.656/1998, incide o óbice da Súmula 211/STJ; superados os fundamentos pela alínea a, fica prejudicada a análise do dissídio pela alínea c.

5. Recurso especial não conhecido.