Plano de saúde: cobertura de medicamento fora do rol da ANS

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal local que negou a obrigatoriedade de custeio do medicamento Ilaris (Canaquinumabe) por operadora de plano de saúde e afastou danos morais.

2. A controvérsia consiste em definir se a operadora deve custear o medicamento prescrito para CAPS, não previsto no rol da ANS, à luz do art. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, com redação da Lei n. 14.454/2022.

3. A Corte de origem concluiu pela inexistência de comprovação dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 para cobertura excepcional, registrando insuficiência das evidências científicas e ausência de recomendação favorável da Conitec ou de órgão internacional de renome; afastou danos morais por inexistência de ato ilícito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se, diante da Lei n. 14.454/2022, estão preenchidos os requisitos alternativos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 para cobertura do medicamento Ilaris (Canaquinumabe), não previsto no rol da ANS; e (ii) saber se subsiste a indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido decidiu em conformidade com a orientação desta Corte sobre a taxatividade do rol e a compatibilização com evidências científicas, aplicando a Lei n. 14.454/2022 relativamente à cobertura excepcional prevista no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório para reconhecer, diretamente, a suficiência das evidências científicas ou a existência de recomendação técnica, relativamente ao atendimento dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.

7. Não se verifica a alegada violação dos §§ 4º, 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 porque o Tribunal de origem aplicou a legislação superveniente e concluiu pela ausência de comprovação dos requisitos legais no caso concreto.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998 quanto ao caráter alternativo do § 13, I e II, pois o acórdão assentou a insuficiência de evidências e a inexistência de recomendação técnica qualificada.

9. Afastada a ilicitude, não subsiste a indenização por danos morais, pois não demonstrado o dever de cobertura obrigatória nos termos legais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à orientação desta Corte sobre a função do rol da ANS e a exigência de evidências científicas para cobertura excepcional prevista no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório para aferir a suficiência das evidências científicas ou a existência de recomendação técnica quanto ao art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 3. Não se verifica violação dos §§ 4º, 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 quando o acórdão aplica a Lei n. 14.454/2022 e conclui pela ausência de preenchimento dos requisitos alternativos de cobertura. 4. Ausente ato ilícito pela negativa de cobertura à míngua dos requisitos legais, não há dever de indenizar por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4, 12 e 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 3/8/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 3/8/2022; STJ, REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.125.725/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024; STJ, Súmulas n. 7 e 83.