Plano de saúde: tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados.

4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde.

5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso especial não conhecido.