Plano de saúde: recusa de cobertura

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA PROSTÁTICA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA MÉDICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. MULTA POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que confirmou a condenação ao reembolso integral das despesas médicas relativas à realização de cirurgia robótica para tratamento de neoplasia prostática maligna, realizada fora da área de abrangência contratual, diante da ausência de médico credenciado e da urgência do caso. O acórdão também manteve a condenação por danos morais, a majoração dos honorários advocatícios e a multa por embargos de declaração considerados protelatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada por ausência de prestador habilitado e em situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais decorrente da recusa indevida da operadora; (iii) determinar se há possibilidade de reforma quanto à majoração dos honorários advocatícios e à imposição de multa por embargos declaratórios manifestamente protelatórios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reexame da obrigação de custeio do procedimento cirúrgico demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.

5. A condenação por danos morais está devidamente fundamentada na gravidade da conduta da operadora, que recusou cobertura em situação urgente, expondo o beneficiário a sofrimento adicional, em consonância com a orientação jurisprudencial da Corte.

6. A majoração dos honorários advocatícios e a aplicação de multa por embargos protelatórios decorreram de fundamentação adequada e proporcional, considerando a resistência injustificada da parte recorrente.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.