Planos de saúde: negativa de cobertura

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAVI. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de declaração opostos a acórdão que não conheceu do recurso especial, em razão da aplicação das Súmulas n. 83 e 7 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve omissão na análise da existência de substituto terapêutico convencional previsto no rol da ANS para a substituição de válvula aórtica; (ii) saber se houve omissão na verificação dos requisitos cumulativos da taxatividade mitigada fixados nos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; e (iii) saber se houve omissão na especificação dos capítulos do recurso que dependeriam de reexame de provas para incidência da Súmula n. 7 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado.

4. Inexiste omissão sobre a alegada existência de substituto terapêutico, pois o acórdão apreciou expressamente a questão deixando claro que o Tribunal de origem concluiu pela ausência de alternativa eficaz e segura em razão das comorbidades da autora.

5. A questão referente à existência de substituto terapêutico, foi devidamente analisada, pois o acórdão embargado deixou claro que o Tribunal de origem determinou a cobertura do procedimento de urgência, a contraindicação da técnica convencional, a eficácia do tratamento e a ausência de substituto terapêutico eficaz devido às comorbidades da parte autora.

6. Ausente omissão sobre a incidência da Súmula n. 7 do STJ, porque o acórdão embargado especificou que a reforma demandaria revolvimento do acervo probatório quanto à urgência, à contraindicação da técnica convencional e à eficácia do tratamento.

7. Não há omissão quanto à aplicação da Súmula n. 83 do STJ, consignada expressamente, pois o Tribunal de origem decidiu em sintonia com a orientação desta Corte sobre a cobertura do procedimento TAVI.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: "1. Não há omissão quando o acórdão embargado analisa devidamente a tese de ausência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS. 2. Não se constata omissão na hipótese em que o acórdão embargado conclui que a pretensão recursal demanda o reexame de provas acerca da eficácia, urgência e os requisitos da mitigação da taxatividade e aplica a Súmula n. 7 do STJ. 4. Não há vício no acórdão embargado quando registra a aplicação da Súmula n. 83 do STJ por estar o entendimento do tribunal de origem em sintonia com a jurisprudência do STJ".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CPC, arts. 1.022, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7, 83; STJ, EDcl no AgRg no RE nos EDcl no AgRg nos EDcl no AREsp n. 1.571.819/RJ, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Corte Especial, julgados em 25/8/2020.