Plano de saúde: negativa de custeio de tratamento multidisciplinar

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PACIENTE COM ESCLEROSE TUBEROSA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE PRÓPRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença de procedência que a condenou a custear tratamento multidisciplinar indicado ao autor, diagnosticado com esclerose tuberosa e transtorno do espectro autista A operadora alegou ausência de previsão contratual e exclusão do tratamento do Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de tratamento de equoterapia e outros, prescrito por médico assistente para o paciente, ainda que não previsto no Rol da ANS; e (ii) verificar se o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada deve ser integral; (iii) determinar se o exame da pretensão recursal demanda reanálise de cláusulas contratuais e de fatos e provas, o que atrairia as Súmulas 5 e 7 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, tendo concluído pela obrigatoriedade de custeio da equoterapia com base na prescrição médica, na ausência de tratamento substitutivo eficaz e na aplicação da Lei 14.454/2022.

4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamento fora do Rol da ANS, desde que atendidos requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a comprovação da eficácia terapêutica, conforme estabelecido nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

5. A equoterapia foi reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, exigindo prescrição por equipe médica qualificada, o que se verifica nos autos. Precedentes.

6. Acerca do reembolso, o entendimento do Tribunal local está em consonância com o posicionamento desta Corte, no sentido de que a omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas realizadas. Precedentes.

7. A reavaliação da decisão recorrida implicaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. O entendimento consolidado no STJ afasta a possibilidade de as operadoras de saúde limitarem os procedimentos indicados para tratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva a negativa com base exclusivamente no Rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso não conhecido.