Plano de saúde: tratamento fonoaudiológico pelo método multigestos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PELO MÉTODO MULTIGESTOS. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO EXCEPCIONAL. ÓBICES DAS SÚMULAS 7, 5 E 83/STJ.

I. CASO EM EXAME

1. O recurso. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que não conheceu do recurso especial, em razão da incidência das Súmulas n. 83 e 7 do STJ.

2. Fato relevante. Beneficiário menor com síndrome genética por mutação no gene RAC1, apraxia de fala e TDAH, com prescrição de tratamento fonoaudiológico pelo método multigestos, essencial diante do insucesso dos métodos Prompt, Comunicação Alternativa e ABA, inexistindo substituto terapêutico eficaz no rol da ANS e profissional especializado na rede credenciada.

3. As decisões anteriores. Acórdão do Tribunal local manteve sentença que determinou o custeio integral do tratamento fora do rol, diretamente à clínica eleita ou o reembolso integral, sob a taxatividade mitigada do rol e à luz da Lei n. 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora deve custear tratamento fonoaudiológico pelo método multigestos, não previsto no rol da ANS, diante da necessidade terapêutica comprovada e da ausência de alternativa eficaz incorporada ao rol, e se é possível o conhecimento do recurso especial frente aos óbices das Súmulas n. 7, 5 e 83 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação excepcional mediante prova técnica nos autos, notadamente quanto à necessidade terapêutica, inexistência de substituto eficaz no rol e respaldo técnico-científico do tratamento indicado.

6. O acórdão recorrido alinhou-se à jurisprudência ao reconhecer, com base em elementos probatórios, a necessidade do método multigestos, o insucesso de alternativas anteriores e a inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, atraindo a incidência da Súmula n. 83/STJ.

7. A revisão da conclusão das instâncias ordinárias sobre a suficiência da prescrição, a existência de alternativa terapêutica e a adequação do tratamento demandaria reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais, vedado pelas Súmulas n. 7 e 5 do STJ.

8. A Lei n. 14.454/2022, ao incluir o § 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, consolidou a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol, desde que comprovada a eficácia à luz de evidências científicas, em consonância com a orientação jurisprudencial aplicada ao caso.

9. A aferição dos critérios técnicos cumulativos invocados, bem como da suficiência das evidências e da existência de alternativas na rede credenciada, demanda reexame do acervo probatório, providência inviável na via especial.

10. O não conhecimento do recurso especial pela alínea "a" do art. 105, III, em razão das Súmulas n. 7 e 83 do STJ, impede o conhecimento pela alínea "c", por prejudicar a demonstração de dissídio jurisprudencial.

IV. DISPOSITIVO Agravo interno improvido.