Plano de saúde: tratamento oncológico

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE DE PROVAS PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença que a condenou ao reembolso das despesas médicas com tratamento oncológico (radioembolização hepática com ítrio) indicado pelo médico assistente e não autorizado administrativamente. Alega-se que o procedimento não consta do rol da ANS nem preenche os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT), pleiteando o afastamento da obrigação de custeio e a improcedência dos pedidos indenizatórios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível o reexame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial que questiona a condenação da operadora ao custeio de tratamento oncológico fora do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, viola a legislação consumerista e o princípio da dignidade da pessoa humana.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso especial não pode ser conhecido quando sua análise demanda reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. A Corte de origem concluiu, com base em provas e no contrato, que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o tratamento era necessário e indicado por médico assistente, e a recusa da operadora baseou-se na ausência de previsão no rol da ANS.

5. A interpretação do contrato realizada pelo Tribunal Estadual se amolda à jurisprudência do STJ, segundo a qual, em se tratando de tratamento oncológico, a indicação médica prevalece sobre as limitações do rol da ANS. Precedentes.

6. O acórdão recorrido também observa a Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, e aplica corretamente os precedentes dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.