Saúde suplementar: plano de saúde

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO DE USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRADO NA ANVISA. EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA E TRATAMENTO AVALIADOS PELA CONITEC. RECUSA INDEVIDA. TEMPESTIVIDADE DE CONTESTAÇÃO. JUNTADA DE DOCUMENTO NOVO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REDISCUSSÃO DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSE EXTENSÃO, PROVIDO.

1. A Cladribina oral (Mavenclad) é um fármaco registrado na ANVISA desde 2019, com evidência de eficácia e segurança para o tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, conforme avaliação da CONITEC.

2. O fármaco cladribina oral foi incorporado no âmbito do SUS para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023.

3. O artigo 10, § 10, da Lei nº 9.656/98 estabelece que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela CONITEC, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol da ANS no prazo de até 60 (sessenta) dias.

4. A operadora do plano de saúde não pode sustentar a licitude da recusa com base na ausência do fármaco no Rol da ANS, uma vez que a Cladribina oral 4 deveria constar no referido rol desde o final de 2023 (60 dias após a incorporação ao SUS em 27/10/2023), nos termos da legislação.

5. A superveniência da Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios para a cobertura excepcional de exames ou tratamentos não incluídos no Rol da ANS (art. 10, § 13), devendo a nova lei ser aplicada imediatamente a contratos de trato sucessivo e tratamentos continuados.

6. O tratamento para esclerose múltipla com fármaco registrado na ANVISA e incorporado ao SUS é de cobertura obrigatória, afastando a legitimidade da recusa, ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar, quando há expressa determinação legal e técnica para a sua inclusão no rol.

7. Não é possível o reexame, em sede de Recurso Especial, da alegação de erro na contagem do prazo da contestação e intempestividade da defesa, bem como da juntada posterior de documentos, por demandar apreciação do conjunto fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 8. Recurso Especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido.