Plano de saúde: negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. CUSTEIO INTEGRAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso integral de despesas com tratamento de menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo método ABA, e indenização por danos morais.

2. A operadora de saúde alegou violação a dispositivos do Código de Processo Civil e do Código Civil, sustentando a não obrigatoriedade de custear tratamento fora do rol da ANS e dos limites contratuais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento para Transtorno do Espectro Autista, incluindo o método ABA, mesmo quando não previsto no rol da ANS.

4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento.

III. Razões de decidir

5. O STJ entende que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento.

6. A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, colocando o paciente em desvantagem.

7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos.

8. A decisão recorrida do tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, sendo devida a aplicação do óbice da Súmula n.º 83 do STJ.

9. A indenização por danos morais é devida em razão da frustração da legítima expectativa do consumidor quanto à cobertura contratual.

IV. Dispositivo

10. Recurso não conhecido.