Plano de saúde coletivo: "falso coletivo"

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. "FALSO COLETIVO". REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. ÍNDICES DA ANS INAPLICÁVEIS. APURAÇÃO ATUARIAL EM LIQUIDAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento a recurso especial para afastar a vinculação de contrato "falso coletivo" aos índices da ANS aplicáveis a planos individuais/familiares e determinar que o percentual substitutivo de reajuste seja apurado por perícia atuarial em liquidação de sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se o reconhecimento da natureza "falso coletivo" impõe a aplicação dos índices de reajuste da ANS destinados a planos individuais/familiares; (ii) saber se a apuração do índice substitutivo em liquidação, mediante perícia atuarial, viola a regra de distribuição do ônus probatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR .3. A requalificação do contrato como "falso coletivo" opera no plano da incidência do regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor e da primazia da realidade, autorizando a submissão da avença ao controle consumerista e a invalidação das cláusulas de reajuste reputadas abusivas. Todavia, a requalificação do contrato não implica em automática aplicação dos percentuais aos planos familiares e individuais. Ausência de contradição interna. 4.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que contem com menos de 30 (trinta) beneficiários, é válida a cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade, devendo a eventual abusividade do índice aplicado ser apurada caso a caso, não sendo aplicáveis, nessa situação, os índices limite definidos pela ANS para os planos individuais e familiares.

5. O percentual substitutivo idôneo deve ser arbitrado por estimativa atuarial em liquidação de sentença, observando-se a metodologia própria dos contratos coletivos, com realização de perícia técnica, nos termos do CPC, art. 509, I.

6. A perícia atuarial em liquidação não reabre o juízo sobre a abusividade já reconhecida, nem confere nova oportunidade probatória para validar reajuste declarado nulo; sua finalidade é apenas fixar, por critério técnico, o índice compatível para recompor o equilíbrio atuarial do contrato.

IV. DISPOSITIVO

7. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.