Plano de saúde: negativa de cobertura de exame genético

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL IMROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, manteve a condenação ao custeio do procedimento "painel multigenese para osteose recorrente" (exame genético) para diagnóstico de doença grave em menor, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de exame genético prescrito por médico assistente, não listado no rol da ANS, mas essencial à definição diagnóstica de enfermidade grave em criança com quadro clínico urgente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

4. A Diretriz de Utilização vigente prevê expressamente cobertura de exames genéticos para condições com sinais clínicos indicativos e ausência de diagnóstico mesmo após exames convencionais.

5. No caso, o exame foi prescrito por médico assistente diante de urgência e dificuldade diagnóstica, estando presentes os critérios técnicos e legais exigidos para a cobertura excepcional.

IV. DISPOSITIVO 6. Recurso Especial improvido.