Plano de saúde: cobertura de medicamento injetável ocular

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL OCULAR. RECUSA. ABUSIVIDADE.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. É possível extrair elementos que demonstram que a hipótese se enquadra nos critérios de superação da taxatividade, visto que, conforme destacado na decisão agravada, a operadora absteve-se de apontar terapia alternativa eficaz e segura para a doença, providência que seria por demais necessária, ante o delicado quadro clínico da paciente. Além disso, houve a inclusão pela Anvisa da indicação terapêutica do medicamento para o caso específico dos autos, o que corrobora com a comprovação do requisito da eficácia do tratamento.

3. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). Agravo interno improvido.